Sistema assistenziale a gestione integrata in reti dinamiche per il management della cronicità. Proposta di nuovo modello organizzativo

 

ANNARITA SOLDO
Specialista in Medicina Interna, Medico di Medicina Generale, ASL RM1

ISABELLA MASTROBUONO
Docente di organizzazione sanitaria

 

Riassunto: L’aumento della popolazione anziana, delle patologie croniche complicate e della conseguente disabilità e l’incremento della spesa sanitaria genera la necessità di rivisitare i processi di cura e di organizzazione sanitaria in una dimensione olistica con la presa in carico del paziente. Occorre pertanto integrare in maniera dinamica i percorsi assistenziali soprattutto tra ospedale e territorio centrandoli sulle esigenze del paziente aumentando qualità ed appropriatezza. Seguendo la letteratura nazionale ed internazionale abbiamo immaginato un modello che segua la “storia naturale” della malattia agendo su tutti i livelli del percorso introducendo al fianco del MMG il case manager internistico ed il care manager infermieristico a capo di team multidisciplinari variabili per composizione e setting di cura e creando due strutture operative tra loro interconnesse: a livello del territorio nel contesto dell’assistenza primaria e delle cure intermedie (case della salute/UCCP) e a livello dell’ospedale.
     Scopo del lavoro è quello di migliorare i processi organizzativo assistenziali, attraverso la futura sperimentazione di un modello di presa in carico multidisciplinare per i pazienti cronici strutturato per livelli di complessità ed organizzato in reti dinamiche integrate tra ospedale e territorio per garantire la continuità assistenziale e l’appropriatezza delle cure in setting a maggior efficacia e minor impatto economico. L’obiettivo è quello di aumentare l’appropriatezza e la qualità dell’assistenza ridurre le riospedalizzazioni, ridurre il ricorso improprio all’ospedale e al pronto soccorso, ridurre il rischio e migliorare la qualità di vita del paziente riottimizzando i percorsi assistenziali con conseguente contenimento della spesa sanitaria.

Parole chiave: reti cliniche dinamiche integrate, percorsi assistenziali ospedale-territorio, presa in carico paziente cronico, case manager internistico, care manager internistico

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