Il sistema dell’emergenza della regione Lazio e la sua evoluzione nel triennio 2012-2015. Osservazioni e proposte di riordino
PIER LUIGI IMPEDOVO, DANIELA RUNCI
Controller ed internal auditor - Consulenti presso il Consiglio della Regione Lazio
Riassunto: Il Pronto Soccorso (PS) rappresenta l’epicentro attraverso il quale viene reso evidente il funzionamento del modello organizzativo complessivo del Servizio Sanitario Regionale. Tutte le eventuali inefficienze del sistema nel suo complesso hanno infatti delle ripercussioni dirette sul PS che si tramutano in un’eccessiva affluenza e sovraffollamento, proprio perché questa struttura catalizza e raccoglie tutti i fabbisogni e la domanda di salute che non hanno trovato appropriata risposta presso le strutture più idonee.
Presso il PS infatti confluiscono, oltre ai casi appropriati, tutti quei pazienti che in genere rappresentano la parte fragile della popolazione (cronici, non autosufficienti, basso reddito, disabili, ecc.) che non hanno trovato adeguata assistenza territoriale in termini di presa in carico su un percorso terapeutico definito o in termini di bisogno di prestazioni specialistiche ambulatoriali o di diagnostica strumentale, o ancora, che percepiscono e identificano tale struttura quale unico approdo od interfaccia diretta per una soddisfazione rapida di cure primarie.
Il PS inoltre risente e catalizza anche le carenze del modello organizzativo ospedaliero che si concretizzano palesemente in termini di incapacità ricettiva (per carenza di posti letto strutturale, per assicurare la continuità delle cure presso ospedali dedicati, per ri-ospedalizzazione a seguito di dimissioni entro periodi limitati, per cattiva gestione delle dimissioni protette o delle lungo degenze, o per altro ancora) o in termini di attrattività, fattori questi che determinano una conseguente mobilità attiva o passiva direttamente correlata alla qualità percepita del servizio di assistenza da parte del paziente e che trova spesso fondamento sull’esito stesso delle cure.
Il documento ha preso in esame le criticità e le soluzioni prospettate dalle organizzazioni, dalle associazioni e dagli esperti in materia “rete dell’emergenza” intervenuti durante una riunione del tavolo tecnico regionale del 9 febbraio 2015 tenutasi presso il Consiglio Regionale del Lazio.
Riassumendo in pochi punti i fattori determinanti della crisi dei PS laziali si individuano la carenza di letti disponibili (o strutturale o organizzativa) per i pazienti ammessi al ricovero, la difficoltà nell’accesso alle cure primarie e alla specialistica ambulatoriale, l’aumento del livello di complessità e di acuzie dei pazienti che si presentano al PS, i tempi di attesa eccessivamente lunghi ed il mancato governo delle liste di attesa, la percezione del PS quale unica struttura dedicata ad accogliere qualsiasi emergenza e soprattutto l’inadeguata gestione dell’utenza per tipologia, con specifico riferimento alle cronicità e alle non autosufficienze e alla relativa incapacità di presa in carico da parte del territorio.
Sullo sfondo, mutamento ambientale e amplificazione di nuovi bisogni socio sanitari legati in gran parte al progressivo invecchiamento della popolazione e al contemporaneo impoverimento di alcune fasce che per necessità economiche (e impossibilità di rivolgersi alle prestazioni privatistiche spesso unica alternativa alla mancata accessibilità di quelle pubbliche) sono costrette o a rivolgersi al pronto soccorso (non a caso il 98% dei pazienti ha bisogno di inquadramento diagnostico) o addirittura a rinunciare alle cure.
Il nuovo scenario vede infatti mutato il confine di patologia (sempre più spesso di carattere sociale) che diviene spesso cronicità, vede insufficiente e inadeguato il sistema di prevenzione anche nell’individuazione dei fabbisogni geo e sociografici, vede una metamorfosi sociale (deficit, qualità della vita peggiore, emarginazione, ecc.) che accentua il carattere ansiogeno dei ricorrenti al pronto soccorso.
L’analisi proposta si avvale comunque di indicatori oggettivi tratti dai rapporti annuali del SIES e mette a confronto la situazione di affluenza e di appropriatezza dei ricoveri dell’anno 2012 (antecedente all’insediamento dell’attuale Giunta) con quella del 2015, valutando nello specifico, con apposite “matrici degli investimenti”, sia la capacità ricettiva e sia la capacità attrattiva dei singoli pronto soccorso e ospedali laziali, e cercando di identificare i fattori che determinano la mobilità dell’utenza.
La giunta regionale in questi anni si è prevalentemente concentrata, per la risoluzione del problema, nel finanziare investimenti strutturali o nel finanziare l’aumento delle ambulanze, trascurando totalmente l’analisi del processo e del modello organizzativo riferiti ai distinti fabbisogni. Di fatto la situazione, malgrado i milioni spesi, è peggiorata.
Essendo quindi la crisi dei PS fondata su due aspetti, l’inappropriatezza del ricorso all’emergenza e l’incapacità di risposta al bisogno di emergenza per i casi appropriati, nel documento vengono esplicate anche alcune proposte di risoluzione che vanno dall’avviare automaticamente il processo di presa in carico da parte del MMG e il relativo processo assistenziale del cronico a seguito di accesso inappropriato presso il pronto soccorso, dalla riqualificazione del ruolo stesso del MMG in termini di responsabile di processo, dalla risoluzione dell’offerta territoriale in termini di specialistica ambulatoriale con conseguente abbattimento delle liste di attesa, dalla gestione dell’intramoenia mediante pianificazione e controllo delle prestazioni istituzionali, dal controllo dell’appropriatezza del ricovero ospedaliero, dal miglioramento dell’attrattività e della capacità di accoglienza delle strutture, per arrivare infine alla teorizzazione della rimodulazione della rete per l’emergenza valutando anche la possibilità di inserire geolocalmente una capillarizzazione di Moduli Territoriali per l’Emergenza (MET) adibiti essenzialmente all’intervento in tempi rapidi (gestione locale 118) e alla succedanea stabilizzazione del paziente, per poi procedere solo successivamente al ricovero in elezione.
Parole chiave: emergenza, pronto soccorso, appropriatezza, mobilità, sovraffollamento
Abstract: The emergency room is the epicenter through which it is made clear the operation of the organizational model of the Regional Health Service. All potential inefficiencies in the system have, in fact, a direct impact on First Emergency Aid, and so these turn into excessive affluence and overcrowding, because this structure catalyzes and collects all the needs and the health questions that have not found an appropriate response in other structures.
The emergency room, in fact, includes not only the appropriate cases, but all those patients who generally represent the weak part of the population (chronic, dependent patients, low-income, disabled, etc.) that did not find adequate community care in terms of territorial response on a “therapeutic defined path” or in terms of need of specialist services or instrumental diagnosys, or still, that perceives and identify this structure as the only way or direct interface to a rapid satisfaction of primary care.
The emergency room also catalyzes the shortcomings of the hospital’s organization that are reflected clearly in terms of inability accommodation (beds structural deficiency, need to ensure continuity of care, need to re-hospitalization as a result of resignation within periods limited, bad management of protected resignation or long-term care, or more) or in terms of attractiveness, these are all factors that determine a consequent mobility, active or passive, directly related to the perceived quality of the patient’s care and that is often the foundation on care outcomes.
The document examined the critical issues and solutions proposed by the organizations, the associations and the experts in the field "emergency network" occurred during a regional technical meeting held on 02.09.2015 at the Regional Council of Lazio. To summarize in a few points the determining factors of the crisis of the Emergency Room, could be identified the shortage of available beds for patients admitted to hospital, the difficulty in access to primary care and specialist outpatient, increased level of complexity and acuity of patients who present to the emergency room, waiting times too long and the failure of the government waiting lists, the perception of the emergency room as the only facility dedicated to accommodate any emergency and especially the bad management of ' users type, with specific reference to chronic and not-self-able and to the relative inability of taking over them by the territory.
In the background, environmental change and amplification of new social and health needs related largely to the aging population and the simultaneous depletion of part of people for economic needs (and inability to spend for private performance often the only alternative to non-accessibility of those public) are forced to enter at emergency room (in fact 98% of patients require diagnostic classification) or even to give up health treatment.
The new situation has changed the mean of pathology (more often of a social nature) and that often becomes chronic, because an insufficient and inadequate prevention system and also because it’s not simple identify the geo and social needs, to see a social metamorphosis (deficit, quality of life worse, marginalization, etc.), all factors that accentuates the anxiety of who appellants to the emergency room.
This analysis use objective indicators taken from the annual reports of SIES and compares the situation of affluence and appropriateness of hospitalizations on 2012 (prior to the settlement of the council) and 2015, evaluating specifically, with appropriate "investment matrix", both the capacity of receiving patients and both the attractiveness of the emergency room and of the Lazio hospitals, and trying to identify the factors that determine the choice and mobility for the users.
The regional government in recent years has mainly concentrated, for the resolution of the problem, in the structural investments or to increase the ambulance’s number, completely overlooking the analysis of the process and the organizational model referred to the distinct needs. In fact the situation, despite the millions spent, has worsened.
Now, being the crisis of the Emergency Room founded on two aspects, that are an inappropriate use of the emergency and the inability to response to emergency needs for appropriate cases, in the document are also esplicate some motions for resolutions ranging. For example the automatic start of the process of “taking over” by the primary care doctor and their take care process as a result of inappropriately access of chronic patient at the emergency room; upgrading of the role of the primary care doctor in terms of process manager; expansions in specialist outpatient service and shorter waiting lists; management of private professional services with planning and monitoring institutional performance; enhance the attractiveness and reception capacity of the structures; theorization of the reorganization of the emergency network also considering the possibility of including a geo localized capillarization of Territorial Units for Emergency (MET) used primarily for rapid intervention (local management 118) and for stabilize the patient and then proceed, only after, to admission to the election units.
Key words: emergency, emergency department, mobility, appropriateness, overcrowding