Rassegna di Giurisprudenza

 

a cura di Mario Greco
Esperto di Legislazione sanitaria


Sommario:
Viene meno ai doveri della posizione di garanzia verso il paziente il medico che non gli somministri la necessaria terapia preventiva contro il rischio di trombosi, causandone la morte - (Corte di Cassazione, Sez. IV penale - Sentenza 24 settembre 2018, n. 40923)
Il capo dell’équipe chirurgica e il sanitario preposto al controllo dei presidi impiegati nell’intervento rispondono entrambi del decesso del paziente causato da una garza dimenticata nel sito operatorio - (Corte di Cassazione, Sezione IV penale - Sentenza 6 dicembre 2018, n. 54573)
Commette falso ideologico in atto pubblico il medico dipendente da una ASL che adduca inesistenti ragioni familiari per poter fruire dell’aspettativa prevista dal ccnl - (Corte di Cassazione, Sez. V penale - Sentenza 3 aprile 2019, n. 14647)

 Viene meno ai doveri della posizione di garanzia verso il paziente il medico che non gli somministri la necessaria terapia preventiva contro il rischio di trombosi, causandone la morte

Corte di Cassazione, Sez. IV penale - Sentenza 24 settembre 2018, n. 40923

FATTO - Un paziente (DR), a distanza di poche settimane da un primo intervento di cardio chirurgia, effettuato nel mese di marzo in un ospedale d’eccellenza del Nord Italia, accedeva d’urgenza all’ospedale del centro meridionale di provenienza, dove, all’accettazione, gli veniva diagnosticata una sincope in cardiomiopatia ipertrofica. I medici del reparto di medicina interna, in cui fu subito ricoverato, esclusero però l’origine cardiopatica della sincope, evidenziando un’ulcera duodenale stenosante in fase attiva.
     Il paziente fu quindi trasferito il 27 aprile al reparto di chirurgia generale dello stesso nosocomio, ove giungeva con diagnosi di stenosi pilorica in paziente con cardiomiopatia dilatativa ipertrofica non ostruttiva, con condizioni patologiche associate a trombofilia. Dopo un episodio settico, trattato con antibiotici, il 4 maggio fu sottoposto ad intervento di gastroresezione eseguito, fra gli altri, dal dr. IP, in qualità di aiuto. Nel pomeriggio del 6 maggio, il DR accusava algie all’arto inferiore destro; nella notte gli fu praticata terapia antalgica, su indicazione del dr. IP. Perdurando tuttavia il malessere, fu diagnosticata una flebite per cui fu inviato nel reparto attrezzato dell’ospedale di una località vicina per una visita specialistica. Il 7 maggio, una volta rientrato nel primo ospedale, il paziente veniva sistemato su una barella per oltre cinque ore, fino alle 17.00 circa, quando veniva spostato su un letto mobile. Alle 19.30 era trasportato presso il servizio TAC e poco dopo decedeva, «a causa di un’embolia polmonare massiva, con diagnosi secondarie di trombosi embolica dell’arto inferiore destro e stenosi pilorica.»
     Il GUP presso il Tribunale riconobbe la responsabilità del dr. IP nell’aver cagionato la morte del paziente e, con le attenuanti generiche, lo condannò alla pena di giustizia per il delitto di omicidio colposo (art. 589 c.p.); nonché, in solido con l’Azienda Sanitaria, responsabile civile, al risarcimento del danno ed al pagamento di una provvisionale in favore delle costituite parti civili. Nel giudizio di secondo grado la Corte d’Appello, in parziale riforma di tale sentenza, revocò la condanna dell’Azienda, confermando integralmente le condanne del medico, in capo al quale ravvisò anch’essa una condotta censurabile, per non avere attuato, con tempestività la profilassi atta a prevenire la trombosi venosa profonda, che determinava poi la fatale embolia polmonare.
     Come accertato, dai periti, si trattava, infatti, di paziente esposto ad altissimo rischio di trombosi, che richiedeva, come suggeriscono le linee guida accreditate, la prosecuzione della terapia antitrombotica, correttamente eseguita nei reparti di terapia intensiva cardiologica e di medicina generale ma inspiegabilmente interrotta in quello di chirurgia e ripresa tardivamente, con dosaggio insufficiente.
     I giudici di merito ritenevano pertanto inadeguata la profilassi antitrombotica eseguita in chirurgia con la conseguenza di esporre colposamente il paziente a un altissimo rischio di trombo embolia. Tale omissione era da addebitare in particolare al dr. IP, che aveva preso in cura il paziente fin dal suo trasferimento in chirurgia, assumendo così la posizione di garanzia che gli imponeva di provvedere tempestivamente alle cure del caso.
     Contro la sentenza d’appello, l’imputato ha proposto ricorso per cassazione, basato su ben sedici motivi, alcuni dei quali di carattere processuale, che la Suprema Corte ha ritenuto tutti infondati. Con il rigetto del gravame, ha quindi condannato il ricorrente al pagamento delle spese processuali e alla rifusione di quelle sostenute dalle parti civili.

DIRITTO - «1. Il ricorso è infondato e deve pertanto essere rigettato.
     2. Occorre anzitutto dichiarare l’infondatezza dei motivi di carattere processuale
     (Omissis)
     5. Terminata l’analisi delle censure processuali, devono considerarsi privi di pregio anche i motivi di ricorso nel merito, riguardanti il nesso causale, la posizione di garanzia e la colpa dell’imputato.
     6. Partendo dal nesso causale, occorre sinteticamente richiamare i principi pacifici in tema di causalità omissiva. La giurisprudenza di legittimità, come noto, ha individuato le varie tappe dell’accertamento causale nei reati omissivi impropri, fondato su un giudizio controfattuale di c.d. “aggiunta” mentale e sul determinante principio dell’alto grado di credibilità razionale, secondo il c.d. schema Franzese. Nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può, infatti, ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (ex multis, S.U., n. 30328/2002, Franzese). Il giudizio di alta probabilità logica, a sua volta, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto (ex multis, S.U., n. 38343/2014; Sez. IV, n. 26491/2016).
     6.1. Fondamentale, nel paradigma Franzese, è il giudizio controfattuale, (…). In tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio (Sez. IV, n. 43459/2012). Evidentemente, tale ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice di merito in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale (Sez. IV, n. 30469/2014).
     6.2. Tanto premesso, alcun dubbio può essere avanzato circa la sussistenza del nesso causale fra l’omissione contestata al dr. IP ed il successivo decesso della persona offesa. L’evento morte è stato determinato, come risulta dagli atti, da un’embolia polmonare massiva, conseguente ad una trombosi venosa profonda dell’arto inferiore destro.
     Tale trombosi, come correttamente argomentato dai giudici di merito, deve ritenersi, con alto grado di credibilità razionale, causata dalla cessazione della terapia antitrombotica una volta che il paziente era stato trasferito nel reparto di chirurgia generale per sottoporsi all’intervento di gastroresezione del 4 maggio. È stata la decisione di sospendere la somministrazione della clivarina - praticata senza quasi soluzione di continuità nel corso del ricovero presso i due reparti di cardiologia e di medicina del medesimo ospedale - ad avere determinato l’insorgenza della trombosi, non essendo revocabile in dubbio che il DR fosse paziente ad elevatissimo rischio trombotico, derivante da numerosi fattori, tutti conosciuti dai sanitari del reparto di chirurgia, che avevano dunque tutti gli strumenti per arginare tale rischio, mediante adeguata trombo profilassi.
     Dal punto di vista controfattuale, dunque, risulta corretto affermare - come affermato dalla Corte distrettuale - che sia pressoché certo che, ove fosse stata eseguita idonea terapia antitrombotica, non si sarebbe sviluppata la trombosi venosa profonda, causa a sua volta dell’embolia polmonare e poi del decesso del paziente. Ciò a causa del fatto che i fattori di rischio trombotico sul DR - (…) - erano numerosi e che sommandosi provocavano un effetto moltiplicatore che avrebbe dovuto imporre ai sanitari del reparto di chirurgia di praticare un’adeguata terapia antitrombotica, unica idonea a scongiurare il rischio della formazione di trombi, dai quali poi, in maniera direttamente proporzionale ai fattori di rischio, è probabile che si verifichi, quale conseguenza, l’embolia polmonare. Evidente, quindi, risulta l’irrilevanza delle osservazioni del ricorrente secondo cui il rischio trombotico sarebbe stato ricostruito dalla Corte territoriale sulla base del solo dato rappresentato dai valori del fibrinogeno, derivando, come si è appena visto, da ben più numerosi ed ampi fattori.
     6.3. Il ricorrente sostiene che il nesso causale dovrebbe ritenersi escluso in base al fatto che la terapia antitrombotica non era stata del tutto omessa, ma solamente somministrata in maniera insufficiente, e che dunque sarebbe stato necessario valutare l’incidenza della terapia comunque praticata sulla riduzione del rischio trombotico. In secondo luogo, la difesa sostiene che non possa considerarsi integrato il nesso causale in quanto il dr. IP, in data 7 maggio, aveva proceduto alla somministrazione di corretta dose di clivarina (4.200 UI), in un momento in cui, a detta degli stessi periti e della stessa sentenza di primo grado, doveva ritenersi esclusa una possibile efficacia salvifica di tale somministrazione, non potendosi più in nessun caso evitare l’evento, con conseguente mancanza della c.d. causalità della colpa. Ebbene, occorre ricordare che in data 27 aprile il paziente veniva trasferito presso il reparto di chirurgia, dove la terapia antitrombotica, correttamente somministrata nei reparti di cardiologia e medicina, veniva interrotta.
     Da quel momento, si deve ribadire, secondo quanto ricavabile dal diario infermieristico, che la clivarina veniva somministrata al paziente in 1.750 UI solamente nella notte fra il 4 ed il 5 maggio, successivamente rispetto all’effettuazione dell’intervento di resezione gastrica, e poi nuovamente fino al 7 maggio con dosaggio di 1.750 UI al giorno sottocute. Alle ore 9.00 del 7 maggio, infine, il dr. IP disponeva somministrazione di clivarina in 4.200 UI.
     Tanto chiarito, è evidente come la contestazione mossa all’imputato - vale a dire di avere omesso la corretta terapia antitrombotica - non risulti affatto intaccata dalle considerazioni svolte dal ricorrente, non essendo seriamente sostenibile che il nesso causale risulti escluso perché la somministrazione, seppure insufficiente, c’è comunque stata, dal momento che, secondo quanto stabilito dalle linee guida, essa avrebbe dovuto essere costante ed in dosi di 4.200 UI. Ne consegue la totale e lampante inadeguatezza e tardività della terapia praticata. Né in alcun modo conferente può essere il riferimento alla somministrazione del 7 maggio, in quanto, se lo IP avesse correttamente eseguito la terapia antitrombotica in tutto il periodo precedente, il paziente non sarebbe deceduto, risultando pertanto - dal complesso delle omissioni contestate all’imputato - pienamente integrata la causalità della colpa.
     7. Infondato è anche il motivo relativo alla ricostruzione della posizione di garanzia del dr. IP.
     7.1. Affinché il nesso di causalità omissiva risulti pienamente integrato, è necessario, a norma dell’art. 40, cpv., c.p., che sul soggetto cui si imputa l’omissione gravi una specifica posizione di garanzia, la quale gli imponga il dovere di agire. Nei reati colposi omissivi impropri, infatti, l’accertamento della colpa non può prescindere dalla individuazione della posizione di garanzia, cioè della norma che impone al soggetto, cui si imputa la colpa, di tenere quel comportamento positivo la cui omissione ha determinato il verificarsi dell’evento (Sez. IV, n. 24030/2004).
     In caso di responsabilità professionale medica, per giurisprudenza consolidata, l’instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo, e da cui deriva l’obbligo di attivarsi a tutela della salute e della vita (Sez. IV, n. 10819/2009 e n. 46586/2004).
     In linea di massima, dunque, il medico assume nei confronti del paziente la propria peculiare posizione di garanzia con l’instaurazione della relazione terapeutica (Sez. IV, n. 1846/2016). Cionondimeno, questa Corte ha avuto modo di chiarire che, ai fini dell’affermazione di responsabilità penale, in relazione al decesso di un paziente, dei medici operanti - non in posizione apicale - all’interno di una struttura sanitaria complessa, a titolo di colpa omissiva, è priva di rilievo la mera instaurazione del c.d. rapporto terapeutico, occorrendo accertare la concreta organizzazione della struttura, con particolare riguardo ai ruoli, alle sfere di competenza ed ai poteri-doveri dei medici coinvolti nella specifica vicenda (Sez. IV, n. 1866/2008). In altre parole, laddove la struttura organizzativa sanitaria sia particolarmente complessa, sarà necessario un particolare accertamento da parte del giudice per pervenire a ritenere effettivamente instauratasi la relazione terapeutica, e dunque la posizione di garanzia del medico.
     7.2. Tanto premesso, nel caso di specie la sentenza impugnata motiva diffusamente e senza alcuna aporia logica circa la sussistenza di una specifica posizione di garanzia gravante in capo all’imputato, come ricavabile da diversi fattori. In primo luogo, infatti, non può certo trascurarsi la circostanza che nella cartella clinica venga fatto esplicito riferimento all’affidamento del paziente al dr. IP al momento del trasferimento nel reparto di chirurgia in data 27 aprile. Il dr. X del reparto di medicina, infatti, scriveva in cartella clinica, testualmente: “come da accordi presi con il dr. IP il paziente si trasferisce in Chirurgia”. Quel giorno, l’imputato era in servizio insieme a al collega Y, come emerge dal turno di servizio del mese, ed è dunque verosimile che sia stato proprio lui a prendere in carico il paziente, predisponendone il piano terapeutico e stabilendo l’interruzione della trombo profilassi. Né è possibile argomentare diversamente sulla base dei due interventi chirurgici che l’imputato ebbe ad eseguire in quella stessa giornata, non essendo idonei ad escludere la posizione di garanzia. Posizione che, dunque, deve dirsi assunta dallo IP a partire già dal 27 aprile.
     7.3. In secondo luogo, inoltre, non può essere trascurato nemmeno un altro dato, determinante per la configurazione della posizione di garanzia, vale a dire la partecipazione dell’imputato all’intervento chirurgico del 4 maggio, in qualità di aiuto. L’avere partecipato a detto intervento - circostanza, come si è visto, peraltro chiaramente indicata nella contestazione - è elemento più che sufficiente per ritenere che anche lo IP fosse gravato dell’obbligo di predisporre l’adeguata profilassi antitrombotica legata al corretto svolgimento dell’operazione e del periodo post-operatorio. È infatti principio pacifico quello per cui, anche nello svolgimento dell’attività medica in équipe, ciascun sanitario risulta obbligato non solamente al corretto svolgimento delle proprie specifiche mansioni, ma anche alla vigilanza sulla correttezza dell’attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (Sez. IV, n. 53315/2016 e n. 27314/2017), con la conseguenza che ciascuno dei soggetti che si dividono il lavoro risponde dell’evento illecito, non solo per non aver osservato le regole di diligenza, prudenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma altresì per non essersi fatto carico dei rischi connessi agli errori riconoscibili commessi nelle fasi antecedenti o contestuali al suo specifico intervento (Sez. IV, n. 41317/2007).
     L’omissione della terapia antitrombotica - anche e soprattutto in vista dello svolgimento dell’intervento chirurgico cui l’imputato avrebbe preso parte - risulta senza ombra di dubbio addebitabile allo IP, tanto più se si considera che era stato proprio lui a prendere in carico il paziente e ad averlo in cura già dal 27 aprile. Trattasi, peraltro, di omissione riconoscibile anche dal prevenuto, sebbene coinvolto nell’intervento solamente in qualità di aiuto.
     8. Manifestamente infondata è poi la censura relativa alla colpa dell’imputato, in relazione all’applicabilità dell’art. 590-sexies c.p. o della legge Balduzzi. Il ricorrente sostiene, infatti, che il dr. IP avesse applicato correttamente le linee guida previste dall’American College of Chest Physicians, le quali prevedono il dovere di bilanciare il rischio trombotico con quello emorragico, e di aver dunque sospeso e ridotto la terapia antitrombotica in ragione del forte rischio emorragico presente nel paziente.
     8.1. Occorre premettere che per l’applicazione sia del vecchio regime rappresentato dall’art. 3 della legge Balduzzi, sia di quello nuovo di cui all’art. 590-sexies c.p., è necessario - affinché possa operare l’esonero da responsabilità - che il sanitario abbia rispettato le linee guida adeguate al caso di specie (Sez. IV, n. 12478/2015) e che, ciononostante, sia incorso in colpa (legge Balduzzi), ovvero in sola imperizia (legge Gelli-Bianco), da qualificarsi in entrambi i casi come non grave (S.U., n. 8770/2017). È dunque del tutto irrilevante, nel caso in esame, l’individuazione di quale dei due regimi risulti in astratto più favorevole e dunque applicabile all’imputato, in quanto non sussistono, come subito si dirà, le condizioni per permettere l’applicazione in concreto né dell’uno, né dell’altro.
     8.2. In particolare, emerge con evidenza il mancato rispetto delle adeguate linee guida da parte dello IP. Alla luce dell’attività probatoria e peritale, infatti, i giudici di merito pervenivano concordemente ad escludere la sussistenza di un elevato rischio emorragico in capo al DR, dovendosi invece ritenere assolutamente alto e preponderante quello trombotico. Il rischio emorragico, nello specifico, risultava sconfessato da diverse circostanze. In primo luogo, dalla natura dell’ulcera duodenale riscontrata, trattandosi di ulcera pilorica stenosante, ossia di un restringimento di un tratto dell’apparato gastrointestinale superiore, conseguente al processo infiammatorio ulceroso, che non avrebbe potuto presentare vasi sanguinanti ma che, al contrario, aveva prodotto tessuto connettivo, che aveva ischemizzato i vasi. In secondo luogo, dalla riferita condizione di trombofilia, nota già in sede di anamnesi e di prima diagnosi di accettazione; né la mancanza di tale condizione avrebbe potuto escludere la responsabilità dei sanitari, atteso che la profilassi eparinica risultava necessaria per tutti i generi di pazienti sottoposti a quel tipo di interventi chirurgici. Infine, dalla corretta e continuata sottoposizione del paziente a terapia antitrombotica ad alto dosaggio negli altri reparti dell’ospedale, dal 10 fino al 26 aprile 2012.
     La corretta pratica medica, infatti, imponeva ai sanitari, certa la sussistenza di un elevatissimo rischio di trombosi, di somministrare idonea terapia antitrombotica. In particolare, nei casi come quello del DR, in letteratura e sulla base delle linee guida acquisite nel corso del giudizio (ossia quelle dell’ospedale San Giovanni Bosco di Torino, del policlinico San Matteo di Pavia e della Regione Toscana), si evidenziava la necessità di somministrazione di terapia antitrombotica mediante eparine a basso peso molecolare (fra cui la clivarina e la reviparina) in dosi di almeno 4.200 UI, da iniziare almeno 12 ore prima dell’intervento e proseguire 12 ore dopo lo stesso ed ogni giorno successivo per almeno dieci giorni o per tutto il periodo di rischio. Tale corretta terapia veniva infatti somministrata al paziente dal momento del ricovero fino al 26 aprile, con una breve interruzione di tre giorni (dal 13 al 16 aprile), nei quali veniva sospesa la terapia antitrombotica ed assunto il ferlixit, in ragione della presenza di anemizzazione. Tale fenomeno, tuttavia, veniva correttamente ritenuto passeggero, tanto che il 16 aprile veniva ripresa la terapia e sospeso il ferlixit.
     8.3. Tanto chiarito, risulta evidente lo scostamento dalle linee guida adeguate al caso di specie perpetrato dall’imputato. Alla luce delle stesse, infatti, egli avrebbe dovuto considerare prevalente il rischio trombotico rispetto a quello emorragico e procedere alla somministrazione di clivarina nei dosaggi e per i tempi opportuni, tenendo al contempo sotto controllo il rischio emorragico, e sospendendo eventualmente la terapia antitrombotica in presenza di ulteriori segnali di anemizzazione, per il tempo strettamente necessario. Niente di tutto questo è dato riscontrare nella condotta dell’imputato, il quale anzi non si curò nemmeno che la terapia antitrombotica fosse iniziata prima dell’intervento chirurgico, provvedendo alla somministrazione di clivarina in dose limitata solamente nella notte fra il 4 ed il 5 maggio. Le omissioni dell’imputato, peraltro, oltre a non potersi dire in nessun caso giustificate dalla presenza di un assai ridotto rischio emorragico, risultano anche connotate da rilevante gravità. Come sottolineato dalla Corte territoriale, infatti, risulta assai grave la sottovalutazione, operata dal dr. IP, del rischio trombotico in favore di quello emorragico, soprattutto alla luce dei risultati degli esami di laboratorio e della condotta tenuta in maniera continuativa e coerente dai sanitari degli altri reparti del medesimo ospedale, che avevano tutti praticato la corretta terapia sul DR. Né soccorre in aiuto del prevenuto la considerazione, effettuata dal ricorrente, per cui la giornata del 27 aprile, nella quale lo IP ebbe a predisporre il piano terapeutico del paziente ed a determinare la cessazione della terapia antitrombotica, avrebbe dovuto ritenersi caratterizzata da una situazione di sostanziale emergenza, che avrebbe lasciato poco tempo al sanitario per prendere le opportune decisioni del caso. Non è infatti seriamente sostenibile che la semplice programmazione di due interventi chirurgici (della durata, peraltro, rispettivamente di 40 minuti e di un’ora e un quarto) nell’arco di una medesima giornata possa considerarsi situazione emergenziale, essendo evenienza assolutamente ordinaria nella gestione di reparti sanitari. Al contrario, lo IP avrebbe avuto tutto il tempo, dopo gli interventi, di controllare adeguatamente il DR e di rendersi conto dell’errore commesso.
     9. Infine, inammissibili sono i motivi di ricorso relativi al trattamento sanzionatorio.
     9.1. Manifestamente infondata è la censura relativa all’eccessività della pena. È giurisprudenza costante quella per cui la graduazione della pena rientra nella discrezionalità del giudice di merito, che la esercita in aderenza ai principi enunciati negli artt. 132 e 133 c.p.; ne discende che è inammissibile la censura che, nel giudizio di cassazione, miri ad una nuova valutazione della congruità della pena la cui determinazione non sia frutto di mero arbitrio o di ragionamento illogico e sia sorretta da sufficiente motivazione (Sez. V, n. 5582/2013; Sez. II, n. 36104/2017). Correttamente dunque la Corte d’Appello ha ritenuto l’inammissibilità della relativa censura, in quanto fondata su generiche e laconiche doglianze, riprodotte anche in sede di legittimità. Congrua appare la motivazione data in primo grado, incentrata sulla gravità dell’omissione e sugli altri criteri di cui all’art. 133 c.p., risultando quindi precluso a questa Corte di ritornare sulla determinazione della pena.
     9.2. Inammissibile è infine la censura relativa all’entità della provvisionale disposta in favore dei fratelli del defunto, costituitisi parte civile. Per giurisprudenza pacifica, infatti, non è impugnabile con ricorso per cassazione la statuizione pronunciata in sede penale e relativa alla concessione e quantificazione di una provvisionale, trattandosi di decisione di natura discrezionale, meramente delibativa e non necessariamente motivata (Sez. III, n. 18663/2015; Sez. V, n. 32899/2011). (Omissis)
In considerazione di quanto esposto si impone il rigetto del ricorso, cui segue per legge la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali e delle spese di giudizio sostenute dalle parti civili costituite, liquidate come da dispositivo.»

LE MASSIME - Secondo consolidata giurisprudenza, il medico assume una posizione di garanzia nei confronti del paziente allorché si instauri il c.d. rapporto terapeutico; tuttavia, nel caso di decesso del paziente, ai fini dell’affermazione della responsabilità penale, a titolo di colpa omissiva, dei medici operanti in ruoli non apicali in una struttura sanitaria complessa, occorre accertare la concreta organizzazione di questa, per stabilire, avuto riguardo alle sfere di competenza ed ai poteri-doveri dei medici coinvolti nella specifica vicenda, se si sia effettivamente instaurata la relazione terapeutica e, con essa, la posizione di garanzia e l’obbligo per il sanitario di attivarsi.
     Nel reato di omicidio colposo per omissione terapeutica, l’esistenza del nesso di causalità tra la condotta omissiva del medico e l’evento mortale non può basarsi soltanto su un coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, che consenta di stabilire, al di là di ogni ragionevole dubbio, che l’evento, ove fesse avvenuta l’azione doverosa senza occasionali interferenze, non si sarebbe realizzato o si sarebbe prodotto a distanza temporale significativa. Il giudizio di alta probabilità logica, a sua volta, deve essere fondato non solo su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, ma anche su un giudizio di tipo deduttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto.
     Nel caso di grave omissione terapeutica, in contrasto con le linee guida o buone pratiche applicabili nella fattispecie, l’incolpato non può fruire degli esoneri dalla responsabilità previsti dalla legge Balduzzi e dalla L. n. 24/2017.

 

Il capo dell’équipe chirurgica e il sanitario preposto al controllo dei presidi impiegati nell’intervento rispondono entrambi del decesso del paziente causato da una garza dimenticata nel sito operatorio

Corte di Cassazione, Sezione IV penale - Sentenza 6 dicembre 2018, n. 54573

FATTO - Un paziente (SX), operato per una grave patologia polmonare (carcinoma), decede a breve distanza dal difficile intervento chirurgico, durato ben dieci ore, a causa di una complicanza di natura settica generata - come fu poi accertato - da una garza dimenticata all’interno della cavità pleurica.
     Dell’accaduto furono chiamati a rispondere il capo dell’équipe chirurgica (dr. DA) e il secondo chirurgo (dr. BL, intervenuto nella fase finale dell’operazione), entrambi accusati di omicidio colposo, quali responsabili della mancata rimozione della garza e della conseguente infezione letale.
     In primo grado fu però ritenuto responsabile soltanto il capo équipe per aver omesso, prima di procedere alla sutura, il dovuto controllo finale del sito operatorio; il dr. BL fu invece assolto, avendo il Tribunale ritenuto che l’evento non fosse imputabile alla sua condotta.
     L’assoluzione fu impugnata in appello dal Pubblico Ministero e la Corte territoriale, in parziale riforma della sentenza di primo grado, ravvisò la responsabilità anche del BL, considerando che al medesimo - partecipe diretto all’intervento chirurgico proprio in quanto presente nella seconda fase - fosse certamente ascrivibile una condotta negligente; egli, infatti, aveva abbandonato in anticipo l’équipe, senza un valido motivo professionale d’urgenza, prima della conclusione dell’intervento, e non aveva quindi curato il conteggio, al momento della sutura, delle garze utilizzate.
     Naturalmente la sentenza d’appello confermò la condanna del primo operatore, osservando che la posizione di capo équipe lo rendeva corresponsabile del conteggio delle garze nel corso e alla conclusione dell’intervento, secondo le specifiche raccomandazioni ministeriali in ordine al controllo finale del sito operatorio.
     Entrambi gli imputati hanno promosso ricorso per la cassazione della sentenza. Il capo operatore sostiene che la Corte non ha valutato correttamente il rapporto di causalità tra l’omissione contestata e l’insorgenza della patologia, ipotizzando un’origine della infezione diversa dalla garza; lamenta altresì il mancato esame dell’ipotesi di colpa lieve, del tutto plausibile in ragione della complessità, urgenza e difficoltà del trattamento chirurgico ai fini dell’esonero dalla responsabilità di cui all’art. 3, L. 189/2012.
     Il secondo operatore, invece, sostiene, nei tre motivi di ricorso, che l’impugnazione del PM della pronuncia assolutoria in primo grado non fosse ammissibile per come formulata; che non poteva essergli addebitato l’errore nel conteggio finale delle garze utilizzate, che era imputabile ad altri essendosi egli allontanato dall’équipe prima della conclusione dell’intervento; che non gli è stato riconosciuto il beneficio della non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziario.
     La Suprema Corte ha rigettato i due ricorsi perché infondati e ha condannato i ricorrenti al pagamento delle spese processuali, nonché alla rifusione delle spese in favore dei congiunti di SX costituitisi parti civili.

DIRITTO - 1. Il ricorso proposto da DA è infondato e deve essere rigettato.
     2. Del tutto logicamente il giudice territoriale ha escluso, sotto il profilo tecnico, la necessità di procedere al supplemento istruttorio richiesto (Omissis).
     2.1. Del tutto coerentemente con le emergenze processuali e nel rispetto della legge processuale il giudice di appello, facendo uso della discrezionalità propria della fase processuale, ha escluso, con congruo argomentare, la necessità di approfondire la questione, escludendo la assoluta necessità della integrazione dal contenuto tecnico. La questione pertanto non può essere riproposta e conseguentemente riesaminata in sede di legittimità.
     3. Parimenti infondati sono i motivi di ricorso che attengono alla responsabilità del DA atteso che, esclusi fattori alternativi di interruzione del rapporto di causalità tra la dimenticanza della garza e l’evento dannoso, il giudice di appello ha motivato in termini assolutamente logici e condivisibili come la responsabilità del DA sorgesse dall’essere questi il primo operatore nell’ambito dell’équipe medica, che aveva provveduto al trattamento chirurgico e che il controllo sul numero delle garze utilizzato non poteva ritenersi affidato esclusivamente al personale ausiliario o paramedico, laddove è stato riconosciuto che di regola grava sul capo dell’équipe medico chirurgica il dovere, da valutarsi alla luce delle particolari condizioni operative, di controllare il conteggio dei ferri utilizzati nel corso dell’intervento e di verificare con attenzione il campo operatorio prima della sua chiusura, al fine di evitare l’abbandono in esso di oggetti facenti parte dello strumentario (quale una garza, sez. IV, 25-5-2016, Rv. 267548).
     3.1. Sotto diverso profilo, del tutto infondato è anche il rilievo relativo all’omessa considerazione della applicabilità della disciplina Balduzzi (art. 3, comma primo, L. n.189/2012) la quale opera in caso di condotta professionale conforme alle linee guida ed alle buone pratiche, anche nell’ipotesi di errori connotati da profili di colpa generica diversi dall’imperizia (sez. IV, 11-5-2016, Rv.266963), laddove il giudice di appello ha del tutto escluso che la fattispecie potesse in qualche modo essere ricondotta alla sopra richiamata disciplina, laddove a fronte di un addebito di negligenza generica, veniva altresì specificato dal giudice distrettuale, conformemente al capo di imputazione, che la condotta del sanitario si era posta in contrasto con specifiche Raccomandazioni sanitarie del Ministero della Sanità risalenti all’anno 2007 allo scopo di evitare la ritenzione di presidi medici all’interno del sito chirurgico, di talché risultavano disattese dal ricorrente le buone prassi sanitarie, peraltro codificate in apposite raccomandazioni, volte a presidiare la salute del paziente anche in relazione a difetti di vigilanza e di monitoraggio strettamente connessi dell’atto chirurgico. Ne consegue all’esecuzione pertanto la estraneità della vicenda al campo di applicazione della disciplina richiamata.
     4. Il ricorso di BL risulta parimenti infondato. In particolare è infondato il primo motivo di ricorso che deduce la inammissibilità dell’atto di appello del PM in quanto meramente ripropositivo delle tesi disattese dal primo giudice e privo dei requisiti di specificità richiesti dalla giurisprudenza, in particolare della enunciazione dei profili di critica avverso il provvedimento impugnato, tanto con riferimento agli elementi di fatto, quanto alle ragioni di diritto che ne avrebbero dovuto sorreggere l’impianto secondo lo schema delineato dall’art. 581 c.p.p.
     4.1. Orbene, la sentenza impugnata, nel ripercorrere l’iter logico giuridico posto alla base dell’impugnazione del PM, ha evidenziato come fosse ben riconoscibile nell’atto della pubblica accusa il nucleo della censura mossa alla sentenza di primo grado, il quale risiedeva nella errata risoluzione della questione di diritto, e nella mancata sussunzione della fattispecie nello spettro di colpa contestata, se l’abbandono di un componente della équipe che aveva proceduto al trattamento sanitario-chirurgico ne comportasse l’esonero da responsabilità per colpa, qualora l’evento infausto fosse comunque collegabile ad una condotta negligente (nel caso in specie dimenticanza di garza all’interno del sito operatorio e mancata rimozione della stessa prima della sutura) intervenuta nel corso del trattamento.
     4.2. In particolare il pubblico ministero appellante assumeva nell’impugnazione che, contrariamente a quanto sostenuto nella sentenza impugnata, l’allontanamento verificatosi poco prima della timbratura del cartellino di uscita e quindi nella fase finale dell’intervento, non poteva ritenersi giustificato da alcuna pressante e superiore esigenza professionale e neanche da una non indispensabilità della sua presenza in sala operatoria o dall’asserita semplicità delle operazioni ancora da compiere, trattandosi di intervento di notevole complessità e durata, a conclusione del quale, anche per la stanchezza del primo operatore in esso impegnato da 10 ore, affatto superflua doveva ritenersi la collaborazione del BL, dovendosi proprio in tale fase effettuare prima della sutura la delicata attività finale del controllo e della conta delle garze e degli strumenti.
     4.3. Non pare dubbio pertanto che il giudice di appello abbia correttamente ritenuto che il pubblico ministero avesse sviluppato nell’impugnazione, a prescindere dalla reiterazione di elementi già palesati dinanzi al giudice di primo grado, specifici temi di critica avverso il provvedimento impugnato, indicando gli elementi di fatto e svolgendo le considerazioni di diritto volte a sovvertire l’esito del giudizio secondo uno schema riconosciuto assolutamente legittimo (S.U. n. 8825/2017; Sez. V, 12-1-2017, Rv. 369098; Sez. VI, 1-10-2013, Rv. 258664) e ciò fosse intervenuto con argomenti tutt’altro che apodittici, ma strettamente connessi con il panorama probatorio dei fatti oggetto di contestazione, considerando che la responsabilità del BL veniva in discussione non solo per avere coadiuvato l’opera dell’équipe medica al momento dell’inserimento della garza in situ, ma anche per avere mancato, unitamente agli altri componenti dell’équipe, di rimuoverla, nonché per avere omesso il conteggio delle garze impiegate per l’intervento prima di procedere, all’esito di un trattamento durato oltre dieci ore, alla definitiva sutura del paziente.
     5. Infondato è poi il secondo motivo di ricorso che attiene appunto al coinvolgimento, sotto il profilo soggettivo e materiale del BL nell’errore intervenuto nel corso del trattamento chirurgico in relazione a supposti profili di travisamento della prova e vizio motivazionale.
     5.1. Quanto al rilievo di carattere più generale, di cui il motivo risulta comunque permeato e cioè che al secondo operatore BL non competesse una specifica posizione di garanzia relativa alla verifica delle garze utilizzate, appare del tutto condivisibile la considerazione del giudice distrettuale secondo cui la responsabilità del BL risiede non solo nel fatto di non avere partecipato alla conta conclusiva del materiale sanitario impiegato, bensì nell’esistenza di un immanente dovere di diligenza del chirurgo nell’utilizzo delle garze laparotomiche, il quale non risulta escluso dalla attribuzione a un componente specifico dell’équipe operatorio del compito del conteggio delle garze, preliminare, coevo e successivo all’intervento. Si verte infatti in regola cautelare che scaturisce dai canoni della prevedibilità e della evitabilità dell’evento pregiudizievole connesso alla derelizione delle garze nel corpo del paziente e che è alla base dei protocolli osservati nel luogo di cura e alle Raccomandazioni ministeriali espressamente indicate in imputazione.
     5.2. Si tratta di dovere aggiuntivo rispetto a quello gravante sugli altri componenti dell’équipe sanitaria e a quello di controllo formale che il capo équipe deve svolgere sull’operato del ferrista, di talché l’obbligo di controllo del chirurgo capo équipe del conteggio dello strumentario operato dal collaboratore si accompagna all’obbligo di diligenza nel controllo del campo operatorio, onde prevenire la derelizione in esso di cose facenti parte di quello strumentario (Sez. IV, 25-5-2016, Rv. 267548 cit.), da parte di chi, come nel caso in specie, titolare di una coeva e solidale posizione di garanzia, abbia partecipato alle fasi salienti del trattamento chirurgico per abbandonare l’équipe prima della conclusione del trattamento.
     5.3. In relazione poi allo specifico rilievo fondato sull’esonero di responsabilità a seguito ad abbandono concordato dell’équipe, il giudice di appello, con costrutto motivazionale integro e privo di vizi logico giuridici, ha fornito conto del diverso apprezzamento operato rispetto al giudice di primo grado, evidenziando in particolare che, maturata dal BL la posizione di garanzia in ragione della partecipazione al gesto chirurgico e riconosciuta la prevedibilità e la evitabilità dell’evento in ragione dell’obbligo di diligenza connesso allo svolgimento di tale attività - che si sostanziava anche nella verifica delle garze impiegate, nel conteggio delle stesse e nell’esplorazione, quale operatore, del sito ove era stato eseguito l’intervento proprio al fine di prevenire la derelizione di medicamenti e bende - un siffatto obbligo di garanzia non era cessato per l’anticipata cessazione della prestazione.
     6. Invero il giudice di appello da un lato ha ritenuto, del tutto motivatamente, che l’eventuale autorizzazione del capo équipe alla cessazione anticipata dell’apporto del secondo operatore non sarebbe stata in grado di modificare i termini della questione, poiché quest’ultimo aveva comunque maturato un autonomo dovere di vigilanza e di intervento proprio in ragione del fatto di avere partecipato a un rilevante segmento dell’operazione; dall’altra ha riconosciuto come la delicatezza e la lunghezza dell’intervento, l’articolazione delle manovre di sutura (da eseguirsi a strati), la esigenza di procedere ad una conta finale dei presidi impiegati in uno con la condizione del capo équipe, provato da oltre dieci ore di intervento, oltre a rendere inopportuno l’abbandono del campo operatorio da parte del BL, secondo operatore, comportavano che gli adempimenti finali dovessero ritenersi tutt’altro che routinari o di agevole esecuzione così da escludere l’elemento soggettivo della colpa per negligenza in capo al sanitario che aveva anticipatamente abbandonato l’équipe (Sez. IV, 6.4.2005, Rv.231783). Proprio sulla base delle distinzioni operate dal predetto precedente specifico (si trattava appunto di garza lasciata all’interno di cavo operatorio) il giudice di appello ha evidenziato come si vertesse in ipotesi di intervento operatorio particolarmente complesso e ad alto rischio, che la stessa fase conclusiva del trattamento presentava delle difficoltà in ragione dell’articolato procedimento di sutura e che la stessa conta finale assumeva nella specie un particolare rilievo in ragione della mancata esplicitazione, nella scheda di intervento, delle progressive operazioni di verifica e di conta, pure imposte nelle istruzioni ministeriali, obblighi solidalmente disattesi da tutti gli operatori e dal ferrista.
     6.1. Con ragionamento altrettanto logico il giudice di appello, era poi a distinguere la posizione del BL da quella degli altri due componenti dell’équipe che avevano lasciato la sala operatoria a metà giornata, uno sostituito dal BL perché era cessato il suo turno di servizio, l’altro chiamato urgentemente presso il pronto soccorso, e quindi, come specificato nella stessa decisione sopra richiamata, in presenza di allontanamento giustificato da pressanti e urgenti necessità professionali.
     Ha affermato la S.C. che nel caso di intervento svolto in équipe, il chirurgo è titolare di una posizione di garanzia nei confronti del paziente che non è limitata all’ambito strettamente chirurgico, ma si estende al successivo decorso post operatorio, di talché è ravvisabile una sua responsabilità per condotte di allontanamento dal nosocomio, anche nel caso in cui l’intervento sia terminato, (Sez. IV, 23.1.2018, Rv. 272744).
     6.2. Concludeva pertanto la corte di appello, con argomentare privo di contraddizioni, che al ricorrente non erano applicabili ipotesi di esonero di responsabilità riconducibili all’abbandono anticipato dell’équipe chirurgica e che pertanto lo stesso dovesse rispondere, al pari del primo operatore, di tutte le manchevolezze connesse alla esecuzione del trattamento chirurgico, con particolare riferimento alla derelizione e alla mancata verifica ed estrazione del corpo estraneo relitto nella cavità pleurica del paziente.
     7. Il terzo motivo di ricorso che attiene alla non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziario si presenta del tutto nuovo e pertanto improponibile per la prima volta dinanzi al giudice di legittimità.
     8. I ricorsi vanno pertanto rigettati e i ricorrenti devono essere condannati al pagamento delle spese processuali, nonché alla rifusione delle spese del grado sostenute dalle parti civili costituite che si liquidano come da dispositivo sulla base delle tariffe forensi.»

LE MASSIME - Il capo équipe ha il dovere, al pari di coloro che lo assistono nell’intervento, di effettuare l’attento controllo finale del sito operatorio, prescritto dalle apposite raccomandazioni ministeriali proprio allo scopo di scongiurare la possibilità che qualche presidio utilizzato (strumenti, garze, ecc.) sia lasciato nel corpo del paziente.
     Nella fattispecie, la mancata osservanza delle predette raccomandazioni ministeriali esclude l’applicabilità dell’esonero di cui all’art. 3 del Decreto Bertuzzi, che ha come presupposto una condotta del sanitario conforme alle buone pratiche cliniche.
     Secondo giurisprudenza di legittimità, nel caso di intervento operatorio particolarmente complesso e ad alto rischio, che nella fase conclusiva presenti particolari difficoltà di sutura, l’allontanamento anticipato in tale fase - anche se autorizzata dal capo équipe - non esonera il secondo operatore, che abbia partecipato a una parte rilevante dell’operazione, dalla responsabilità della conta finale dei presidi impiegati, in quanto proprio per effetto di tale presenza ha maturato un autonomo dovere di vigilanza e di intervento, dal quale può esimersi solo se l’allontanamento sia giustificato da pressanti e urgenti necessità professionali.

 

Commette falso ideologico in atto pubblico il medico dipendente da una ASL che adduca inesistenti ragioni familiari per poter fruire dell’aspettativa prevista dal ccnl

Corte di Cassazione, Sez. V penale - Sentenza 3 aprile 2019, n. 14647

FATTO - Un dirigente medico (SA), in servizio presso un’Azienda Sanitaria pubblica, adduceva, falsamente, ragioni familiari a sostegno sia della propria istanza di aspettativa, sia nella successiva nota con cui comunicava la cessazione di esse; in realtà la sua assenza dal servizio era dovuta all’assunzione dell’incarico di direttore sanitario di un centro di riabilitazione privato, di proprietà della moglie.
     In relazione a tale comportamento, SA veniva, in primo grado, con sentenza confermata in appello, condannato alla pena di giustizia, in quanto riconosciuto responsabile, nella qualità di pubblico ufficiale, dei reati, in continuazione tra loro, di falso ideologico in atto pubblico e di falsità per induzione, in riferimento alle delibere adottate dall’azienda sanitaria per il suo collocamento in aspettativa e la sua riammissione in servizio.
     Avverso la pronuncia della Corte territoriale l’imputato ha proposto ricorso per cassazione deducendo, con unico motivo, vizi della motivazione in relazione alla ritenuta falsità delle ragioni di aspettativa da lui addotte.
     Al riguardo, il ricorrente - con una tesi suggestiva, quanto inattendibile e tale ritenuta anche dalla Suprema Corte - ha sostenuto che l’assunzione dell’incarico di direttore sanitario della clinica privata di proprietà della moglie, era stata determinata dalla circostanza che il direttore sanitario della medesima aveva lasciato il servizio improvvisamente, costringendo la proprietaria a chiedere al marito di sostituirlo temporaneamente. Cosicché, non vi sarebbe stata alcuna falsità nell’istanza di aspettativa ed in quella di successiva riammissione al lavoro, poiché sussisteva effettivamente un motivo familiare (l’improvvisa difficoltà della consorte), in coincidenza con il quale egli aveva dovuto assumere l’incarico presso la clinica della moglie.
     La Corte d’Appello - secondo l’imputato - aveva erroneamente ritenuto che i “motivi familiari” validi ai fini dell’aspettativa richiesta dall’imputato ai sensi del ccnl della dirigenza medica del 2004 (art. 10, comma 1), possano essere solo quelli inerenti a “necessità del nucleo familiare” ovvero inerenti alle persone, come anche alle attività lavorative di coloro i quali compongono il nucleo familiare, ma non possono estendersi alle attività economiche o d’impresa esercitate dai familiari.
     La distinzione tra “attività lavorative del familiare” e “attività economiche o d’impresa esercitate dai familiari” proposta nella motivazione si presenta illogica e contraddittoria, laddove appare evidente che le esigenze lavorative della moglie dell’imputato, amministratrice e proprietaria della clinica, potessero essere soddisfatte proprio e soltanto dall’intervento del marito in sostituzione del direttore assentatosi.
     In considerazione di quanto sopra, la motivazione è carente anche in merito alla prova del dolo del reato di falso: il ricorrente, al momento del suo agire, aveva la consapevolezza di dire il vero e di far valere un interesse prettamente familiare, riconducibile al lavoro della propria moglie. Né può desumersi tale prova, come ritenuto dalla Corte d’Appello, dal fatto che l’imputato, vistosi contestare l’assunzione dell’incarico privato all’insaputa dell’azienda sanitaria, abbia deciso di interrompere l’incarico stesso e chiesto la riammissione in servizio e la cessazione dell’aspettativa; tale determinazione, lungi dal provare il dolo del ricorrente, è da ricondurre, invece, alla decisione di non rischiare di perdere il posto di lavoro pubblico e, in ogni caso, di non avere problemi con l’azienda sanitaria di appartenenza.
     Argomentazioni, queste, tutte disattese dalla Suprema Corte.

DIRITTO - «Il ricorso è infondato e deve essere rigettato.
     2. Deve anzitutto rammentarsi come il delitto di falsità ideologica sia un reato formale e di pericolo, non richiedendosi ai fini della sua integrazione che il bene tutelato subisca un effettivo pregiudizio, ma essendo al contrario sufficiente che la condotta metta in pericolo la pubblica fede (ex multis, Sez. VI, n. 1051/1998).
     3. Facendo buon governo di tali principi, i giudici territoriali correttamente hanno ritenuto sussistente il reato contestato all’imputato.
     3.1. Quanto all’elemento oggettivo, la Corte territoriale ha evidenziato come la condotta di SA sia consistita nell’attestazione, nella domanda di aspettativa, di ragioni familiari in realtà inesistenti, prospettando dunque una ragione diversa da quella che in realtà avrebbe determinato la sua assenza e cioè l’assunzione di un incarico professionale presso una struttura sanitaria privata.
     Diversamente da quanto ritenuto dal ricorrente, non può invero ritenersi che la riferibilità di quest’ultima alla propria moglie costituisca una circostanza tale da incidere sulla vita familiare e idonea a giustificare in qualche modo la sussistenza di asseriti motivi di famiglia, trattandosi - come ben spiegato dal giudice di merito - di motivi inerenti non alle persone che compongono il nucleo familiare. In tal senso nemmeno coglie nel segno l’obiezione per cui nel concetto di “motivi familiari” andrebbero ricomprese non solo le esigenze connesse all’attività lavorativa di un prossimo congiunto, ma altresì quelle connesse all’esercizio da parte di quest’ultimo di un’attività imprenditoriale.
     In realtà non è in discussione il fatto che il pubblico dipendente possa addurre a giustificazione della propria temporanea assenza motivi connessi alle esigenze lavorative del proprio familiare - quale che sia l’attività svolta da quest’ultimo -, ma per l’appunto deve trattarsi di esigenze connesse alla persona del congiunto e non già dell’impresa che gestisce. In altri termini se la moglie dell’imputato fosse stata impedita a gestire l’impresa di cui era titolare ovvero, in ragione di esigenze connesse a tale attività, a partecipare alla gestione del nucleo familiare, lo SA avrebbe potuto eventualmente giustificare la propria richiesta di aspettativa evocando “motivi familiari”, formula da cui certamente esorbita, invece, l’assunzione di un impiego all’interno dell’impresa per colmare una lacuna nell’organico della medesima.
     3.2. Anche in relazione all’elemento soggettivo del reato le argomentazioni difensive risultano prive di fondamento. Deve anzitutto premettersi come, secondo la giurisprudenza di legittimità, il delitto in parola sia punito a dolo generico, da intendersi come volontarietà della dichiarazione falsa, con la consapevolezza del suo carattere inveritiero. Pertanto, a nulla rileva ai fini della sussistenza del reato che la immutatio veri sia stata commessa non solo senza l’animus nocendi vel decipiendi, ma anche con la certezza di non produrre alcun danno. Ed in senso analogo irrilevante è l’accertamento delle ragioni che abbiano spinto l’agente alla falsa attestazione, essendo sufficiente che questa sia posta in essere consapevolmente e volontariamente (Sez. III, n. 30862/2015).
     3.3. Ciò detto, correttamente la Corte ha ritenuto acquisita la prova del dolo dalla condotta dell’imputato, che chiedeva la riammissione in servizio, subito dopo aver ricevuto la lettera di diffida dell’Azienda, dichiarando ancora falsamente che fossero cessate le ragioni familiari, in realtà mai esistite. Invero, la ragione per la quale egli abbia chiesto la riammissione, è irrilevante, perfezionandosi il reato per effetto della mera condotta falsificatoria, posta in essere per l’appunto volontariamente e nella consapevolezza della immutatio veri.
     Inoltre, la circostanza che l’imputato abbia presentato una richiesta di aspettativa del tutto generica (contrariamente a quanto invece imposto dal ccnl della dirigenza medica, per come la giurisprudenza amministrativa ha avuto modo di precisare) e priva di idonea documentazione, è indice della consapevolezza che l’assunzione presso la clinica della consorte non potesse essere proposta all’ente da cui dipendeva come giustificazione idonea a supportare una istanza di aspettativa per ragioni familiari. Va infine precisato che, alla luce dei principi suesposti, parimenti ininfluente è il fatto che, nel caso di specie, potessero ricorrere anche i presupposti per la concessione dell’aspettativa per motivi professionali, stante per l’appunto l’irrilevanza dell’eventuale convinzione da parte dell’agente di non produrre alcun danno.»

LE MASSIME - Il delitto di falsità ideologica è un reato formale e di pericolo e, quindi, per la sua configurazione è sufficiente che la condotta del pubblico ufficiale metta in pericolo la pubblica fede, mentre non è necessario che il bene tutelato subisca un effettivo pregiudizio. Il delitto è punito a titolo di dolo generico, da intendersi come volontarietà della dichiarazione falsa, con la consapevolezza del suo carattere non veritiero.
     I motivi inerenti a “necessità del nucleo familiare”, ai quali si riferisce il ccnl della dirigenza medica, sono quelli riferibili ad esigenze personali dei familiari, ancorché connesse alle loro attività lavorative, ma non comprendono quelli derivanti dalla gestione di attività imprenditoriali dai medesimi esercitate, com’è appunto, nella fattispecie, l’assunzione di un impiego presso un’impresa privata per colmare una lacuna nell’organico della medesima.
     L’indicazione, nella domanda di aspettativa e in quella di riammissione in servizio, di generiche e non documentate ragioni familiari in realtà inesistenti - perché estranee alla previsione contrattuale - integra l’elemento oggettivo della falsità ideologica, mentre l’esistenza dell’elemento soggettivo del dolo è comprovata dalla volontarietà della condotta tenuta con la consapevolezza di dichiarare circostanze false.

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