Annate Mondo Sanitario

1. Studi e Ricerche

1.1 Analisi del rischio proattiva: l’esperienza della U.O. di Radioterapia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

T. Carfagno, C. Russo, A. Burrini, M.L. Erre, E. D’Ippolito, G. Messina

Parole Chiave:

L’obiettivo dello studio è l’applicazione delle metodologie di analisi proattiva nella gestione del rischio dei processi radioterapici nella U.O. di Radioterapia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese. A tal fine, si è proceduto alla implementazione della FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)/FMECA (Failure Mode Effects and Criticality Analysis) e dell’Audit Clinico proattivo.
Dopo studio delle fasi dell’intero processo radioterapico, gli accadimenti con gli indici di rischio più elevati rintracciati attraverso l’analisi proattiva sui quali si è deciso conseguentemente di intervenire - elaborando strategie di prevenzione del rischio - sono risultati: l’errata identificazione del paziente, il caricamento piano errato, i movimenti del paziente (specie nel corso della prima seduta) e l’errata individuazione dei reperi validi per il trattamento. Contemporaneamente, presso la U.O. di Radioterapia, vengono svolti audit clinici in senso proattivo con lo scopo di individuare azioni di miglioramento su tecnologie, persone, organizzazione.
A seguito dell’esperienza, si ritiene che l’investimento in qualità, ma soprattutto nella gestione proattiva del rischio, ha un ritorno in termini di minori costi per le cure degli eventi avversi evitabili, di razionalizzazione delle risorse e di riduzione dei contenziosi medico-legali. Il management aziendale sanitario, quindi, dovrebbe allocare risorse specifiche per creare sistemi per la gestione proattiva del rischio clinico. Presso l’U.O. di Radioterapia dell’Azienda Senese è in atto la promozione della cultura della sicurezza coinvolgendo tutte le figure professionali, nella creazione di sistemi trasparenti e con il rigetto di impostazioni colpevolistiche e accusatorie.